Wągrowiec, dnia …………………
Imię i nazwisko: ………………………………………….
Adres:		    …………………………………………
    …………………………………………
Telefon:	    …………………………………………

do 
powiatowego rzecznika konsumentów w wągrowcu	

Wniosek (prośba o interwencje)

	Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy w sprawie dotyczącej  …………………………………………………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Załączniki - …….szt.

……………………………
                           podpis